Sarebbero tre i principali fattori che potrebbero aver contribuito alla morte del piccolo Domenico, avvenuta 6 giorni fa e dopo due mesi dal trapianto di un cuore danneggiato. È quanto emerge dalla relazione di 295 pagine inviata dalla Regione Campania al ministero della Salute, nella quale è contenuta la documentazione fornita dai vertici dell’Azienda ospedaliera. Secondo il documento, i fattori sarebbero identificati come “ghiaccio”, “contenitore” e “comunicazione”.

Il primo fattore, si legge nella relazione, “riguarda una falla procedurale, in quanto la partenza dal Monaldi con una quantità di ghiaccio non sufficiente si è configurata come un momento critico del processo. Tale condizione ha determinato, in una fase successiva, la necessità di richiedere ulteriore ghiaccio presso la sede dell’espianto, che è stato successivamente versato nel contenitore di trasporto dell’organo, contribuendo alla compromissione delle condizioni di conservazione durante il trasferimento verso il Monaldi di Napoli”.

Il secondo fattore, riferisce il documento, riguarda la “mancata verifica finale del contenitore di trasporto da parte dell’equipe di espianto che, al momento della chiusura, non ha effettuato un efficace controllo, procedendo alla chiusura immediata del contenitore senza un’ulteriore validazione delle condizioni di conservazione dell’organo”.

Infine, il terzo fattore sarebbe rappresentato da un “deficit comunicativo e procedurale significativo all’interno dell’equipe di sala operatoria, in particolare nella fase critica del processo relativa all’espianto del cuore del ricevente e all’impianto del cuore del donatore”.

Nella fase più delicata, quella del trapianto al Monaldi, in sala operatoria mancherebbe una comunicazione “strutturata, tempestiva e inequivocabile”, ma soprattutto sarebbe mancata una “barriera procedurale di sicurezza” e una “checklist di verifica con ruoli e responsabilità chiaramente definiti”.

Il confronto delle testimonianze, si sottolinea nella relazione, “consente di evidenziare come, nella fase più critica del processo, non si sia realizzato un passaggio informativo strutturato, tempestivo e inequivocabile tra il personale impegnato nella verifica dell’organo e il chirurgo responsabile dell’impianto”. Tuttavia, viene precisato che “dall’analisi emerge che la criticità non sia riconducibile esclusivamente a un disallineamento comunicativo, ma anche al mancato presidio di una barriera procedurale di sicurezza, rappresentata dall’assenza di una checklist finale di verifica formalizzata, con ruoli e responsabilità chiaramente definiti, che subordinasse l’avvio o il completamento della cardiectomia del ricevente alla verifica oggettiva, condivisa e documentata dell’idoneità dell’organo”.

Si tratta dunque di un quadro dettagliato, ancora oggetto di analisi, che mette in luce possibili criticità nel processo senza attribuire responsabilità dirette, lasciando spazio a ulteriori approfondimenti da parte delle autorità sanitarie competenti.