Allegato 1
Scheda per la ricerca di possibile pregressa infezione o contatto col corona virus

Data arrivo: ________________________
Nome: _______________________
Cognome: ____________________
Data di nascita: _________________
Codice fiscale: __________________
Luogo di residenza:_______________
Contatto telefonico durante il soggiorno in Sardegna ______________________

a)	Ricerca sintomi sospetti (lamentati negli ultimi 30 giorni):
febbre 			SI NO 		se SI temperatura _______ durata _________
brividi 			SI NO
tosse 			SI NO		se SI durata  __________________________
mal di gola 			SI NO
debolezza anomala 	SI NO
naso chiuso 		SI NO
congiuntivite 		SI NO
affanno 			SI NO
diarrea 			SI NO
nausea – vomito 		SI NO
difficoltà a sentire odori 	SI NO
difficoltà a sentire sapori 	SI NO

b)	Sintomi nuovi per sede/durata/intensità rispetto a quelli abituali e/o ricorrenti
Dolori muscolari 		SI NO
Dolori addominali 		SI NO
Dolori toracici 		SI NO
Dolori articolari 		SI NO
Mal di testa 		SI NO
Irritabilità – confusione 	SI NO

c)	Ricerca possibile contatto con eventuali positivi al COVID – 19
Ha viaggiato 				SI NO     se SI specificare dove _______________
È stato in una struttura sanitaria 		SI NO     se SI specificare dove _______________
È stato in una struttura per anziani 		SI NO     se SI specificare dove _______________
Ha avuto contatti con una persona positiva al COVID-19  
SI NO    se SI specificare quando ____________
Ha avuto contatti con una persona affetta da infezione respiratoria 
SI NO    se SI specificare quando _________

Il sottoscritto ____________________ nato a _________________ il ______________ dichiara:
-	 ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art 495 c.p.) di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere positivo al test diagnostico per la rilevazione del COVID – 19;
-	di prestare il proprio consenso all’effettuazione del test molecolare da parte della Regione Sardegna.
-	di prestare il proprio consenso all’effettuazione dell’indagine epidemiologica regionale per il tramite di test di screening con determinazione della presenza di anticorpi che sarà effettuato dal personale sanitario delle autorità aereoportuali;
-	di impegnarsi a comunicare tempestivamente alle Autorità Sanitarie competenti l’insorgere, su sé stesso o su minori per cui si esercita la potestà, di qualunque sintomo tra quelli descritti nella presente scheda.

Si allega copia di un documento di identità in corso di validità.

Data ____________						 Firma _____________